Ablagerungen in Trinkwasserleitung einer Zahnarztpraxis, Biofilm Wasserhahn, freie Fallstrecke in einer Dentaleinheit, Bechfüller einer Dentaleinheit, Luft-Wasser-Spritze an einer Dentaleinheit
zunächst Problemverständnis.
Dann starten wir mit 13 Hygieneproblemen
in Zahnarztpraxen und Zahnkliniken…
Jede zahnmedizinische Einrichtung ist anders: Gebäudeart, Größe, Alter und Zustand der technischen Ausstattung, Trinkwasser- und Abwassersystem, Nutzungsart, verbaute Komponenten und Personal sind wichtige Faktoren, die Hygiene, Sicherheit und Betriebskosten von dentalen Medizinprodukten entscheidend beeinflussen.
Ist nur ein Bausteine im technischen System der Praxis fehlerhaft, nimmt in den meisten Fällen der ganze Betrieb Schaden.
Schematische Darstellung einer Zahnarztpraxis mit Trinkwasserinstallation und daran betriebenen Dentaleinheiten
2. Technische Probleme in der Trinkwasserinstallation einer Immobilie
Trinkwasserinstallationen entsprechen in den seltensten Fällen den allgemein anerkannten Regeln der Technik (a.a.R.d.T.)
Totleitungen, fehlender hydraulischer Abgleich, marodes Leitungsmaterial, Kaltwassertemperaturen von mehr als 20°C, mangelhafte technische Ausführung, defekte Boiler und alte Trinkwasserarmaturen gefährden die Trinkwasserhygiene der ganzen Einrichtung. Korrosionspartikel aus verzinkten Stahlleitungen können an manchen Dentaleinheitenmodellen erhebliche Schäden an Magnetventilen, sowie Hand- und Winkelstücken verursachen, sowie für Stillstand der Medizinprodukte sorgen, wenn so neuralgische technische Defekte verursacht werden. Insbesondere bei Praxisübernahmen, wenn z.B. aufgrund des Alters der Trinkwasserinstallation keine Strangplanung vorliegt und/oder der Leitungsverlauf unbekannt ist, müssen vor Unterzeichnung des Kaufvertrages unbedingt die Risiken aus der Trinkwasserinstallation mittels einer Gefährdungsanalyse und einer umfassenden trinkwasserhygienischen Untersuchung abgeklärt werden. Neu in Betrieb zu nehmende Trinkwasserinstallationen sind ohne eine dem Stand der Technik entsprechende Strangplanung durch den Eigentümer der Trinkwasserinstallation nicht abnahmefähig.
Problemverständnis
Bestandsaufnahmen von Trinkwasserinstallationen in deutschen Zahnarztpraxen
Installationsort Keller
Schutzfilter Trinkwasserleitung für die Zahnarztpraxis. Rückspülfilter ohne Abwasserzugang: Rückpülen unmöglich.
Hauswasserfilter
Dieser Hauswasserfilter ist falsch montiert.
Handwerklich eine “Meisterleistung”.
Hauswasserfilter
Dieser Filter wurde seit Monaten nicht gewechselt.
Lange Standzeit = Hygieneproblem.
Trinkwasserinstallation
Spaltkorrosion trotz Phosphatierung
Trinkwasserleitungen
Zudosierung von Korrosionsschutz führte zu starken Ablagerungen und Hygieneproblemen und zu verringerten Wasserdruck.
Kontaminierte Enthärtungsanlage
Biofilmbildung im Salzkabinett einer Enthärtungsanlage führte zu Wasserhygieneproblemen in einer Zahnarztpraxis.
Enthärtungsanlage
In einer Zahnarztpraxis in Düsseldorf.
Biofilm an Trinkwasseramatur
Massiver Biofilm an Strahlregler einer Trinkwasserentnahmestelle eines Behandlungszimmers.
Biofilm an Trinkwasseramatur
Massiver Biofilm an Strahlregler einer Trinkwasserentnahmestelle des Patienten WC.
Biofilm an Trinkwasseramatur
Massiver Biofilm an Strahlregler einer Trinkwasserentnahmestelle eines Behandlungszimmers.
Biofilm an Trinkwasseramatur
Massiver Biofilm an Strahlregler einer Trinkwasserentnahmestelle eines Behandlungszimmers.
Biofilm an Trinkwasseramatur
Massiver Biofilm an Strahlregler einer Trinkwasserentnahmestelle eines Behandlungszimmers.
Totleitung nach Rückbau einer Dentaleinheit
Legionellenkontamination in Totleitung von 10 Monate lang nicht genutztem Behandlungszimmer.
Biofilm in Silikonschlauch
Massiver Biofilm in Silikon(!)Schlauch für Reinigungspersonal
3. Besondere Problematik von Wasser und Trinkwasser in Zahnarztpraxen und Zahnkliniken
Es ist zu berücksichtigen, dass das Trinkwasser niemals keimfrei in die Hausinstallation eingespeist wird. In gewöhnlichen Hausinstallationen ist diese sehr gute Wasserqualität ausreichend, da das Wasser entsprechende Fließgeschwindigkeiten und entsprechenden Verbrauch aufweist. Es werden in der „normalen“ Hausinstallation jedoch auch keine medizinischen, oszillierenden Gerätschaften verwendet, die zur Kühlung Wasser aus der Trinkwasserinstallation verwenden und dieses hochfein zerstäuben. Dieses Wasser wird auch nicht zum Mischen von Desinfektionsmittellösungen verwendet oder zum Thermodesinfizieren.
4. Besondere Pflichten von Zahnärzten als Medizinproduktebetreiber
Der „normale“ Unternehmer oder sonstige Inhaber einer Trinkwasserinstallation sieht sich in der Regel nicht mit den existenzbedrohenden Schadensersatzklagen, die aus einem Arzthaftungsprozess resultieren können, konfrontiert. So ist der Zahnarzt durch seinen mit dem Patienten geschlossenen Behandlungsvertrag gem. § 630a BGB zivilrechtlich, aber auch nach § 23 Abs. 3 IfSG öffentlich rechtlich verpflichtet. Der Betreiber und Leiter einer Zahnarztpraxis hat sicherzustellen, dass die nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft erforderlichen Maßnahmen getroffen werden, um nosokomiale Infektionen zu verhüten und die Weiterverbreitung von Krankheitserregern, insbesondere solcher mit Resistenzen, zu vermeiden.
Auch nach § 4 MPBetreibV darf der Betreiber die Behandlungseinheiten nur mit Wasser in Trinkwasserqualität gemäß den Bedienungsanleitungen der Hersteller betreiben. Hieraus leitet sich auch deren Kompatibilität der Wasserwege für das gewählte Trinkwasserdesinfektionsverfahren ab.
Diese Pflichten treffen den Inhaber einer normalen „Hausinstallation“ bereits nicht. Hier trifft ihn, wie auch Zahnärzte nur der Besorgnisgrundsatz nach § 37 Abs. 1 IfSG, wonach Wasser für den menschlichen Gebrauch so beschaffen sein muss, dass durch seinen Genuss oder Gebrauch eine Schädigung der menschlichen Gesundheit, insbesondere durch Krankheitserreger, nicht zu besorgen ist.
5. Kontaminiertes Trinkwasser in der Trinkwasserinstallation der Praxis oder Klinik
6. Kontaminiertes (Trink-)Wasser in Zahnarztstühlen
Die allermeisten Fälle von mikrobiell kontaminiertem Wasser in Zahnarztstühlen gehen jedoch nicht auf Ursachen zurück, die in Mängeln der Trinkwasserinstallation oder einer Kontamination seitens des Wasserversorgers begründet sind.
Die tatsächlichen Gründe hierfür sind komplex, sowie produktkonstruktions- und prozessbedingt miteinander verbunden: So z.B. das Abwassersystem mit seiner Absauganlage und deren insuffiziente Desinfektion mit der Anordnung und Ausführung wasserführender Systeme in Zahnarztstühlen, welche durch ihre offene Gestaltung in den meisten Fällen durch fehlendes hygienic design durch Aerosole aus Absauganlagen kreuzkontaminiert werden können, jedoch nicht gem. DIN EN ISO 17664 aufbereitet werden sollen.
Die Folge kann eine extensive Besiedelung der freien Fallstrecken und Wasseraustrittsstellen mit dunkel pigmentieren Biofilmen in Form von nicht humanpathogenen Hefepilzen (NICHT ALGEN!), sowie das Entstehen eines humanpathogenen aquatischen Biofilms mit Legionella oder Pseudomonas sein, der das Behandlungswasser hygienisch unverwendbar macht.
Sichtbarer Biofilm am Patientenbecherfüller
Reparaturen von durch Biofilm verursachten Schäden in Wasserwegen von Dentaleinheiten können jährliche Kosten in Höhe von mehr als 2.500 Euro pro Stuhl betragen. Die Schäden durch spontan abzusagende Termine, sowie aufgrund von Defekten oder Hygienemängeln nicht mehr zu betreibenden Stühle bei hoher Praxisauslastung sind nochmals deutlich höher.
Einfache und intelligente Systeme zur nachträglichen Beseitigung dieser zentralen Mängel lassen sich auch nachträglich sehr gut in bereits bestehende Praxiskonzepte integrieren.
7. Unter der Biozidverordnung nicht mehr verkehrsfähige Trinkwasserdesinfektionsmittel
Im Zuge der im Jahr 2022 umgesetzten Novellierung der Biozidverordung haben bereits jetzt Anbieter im Bereich Herstellung von Aktivchlor aus Natriumchlorid mittels Elektrolyse zu einem großen Teil die Verkehrsfähigkeit Ihrer Produkte verloren. Diese Verkehrsfähigkeitsverluste könnten sich jedoch auch viele andere bisher angebotene Produkt bspw. auch auf der Basis von Chlordioxid erstrecken. Produkte zur Trinkwasserdesinfektion auf der Basis von in-Line Elektrolyseverfahren waren jedoch bereits in der Vergangenheit schon niemals verkehrsfähig.
Aus aktuellem Anlass:
Da viele Praxen bereits ein Desinfektionsmittel verwenden, kannst Du überprüfen, ob das von Deiner Praxis genutzte Verfahren oder Produkt noch angewendet werden darf.
Dieser Link öffnet ein weiteres Fenster und leitet Dich auf die Webseite der baua (Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin) weiter.
8. Unter der Biozidverordnung nicht mehr verkehrsfähige Wasserdesinfektionsmittel in Dentaleinheiten
Dieser Link öffnet ein weiteres Fenster und leitet Dich auf die Webseite der baua (Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin) weiter.
Der häufigste Grund warum Kunden unsere Hilfe suchen und in Anspruch nehmen war und ist der immer wieder auftretende, massive Befall der Wasserwege der Dentaleinheiten mit dunkel pigmentierten Biofilmen, welche sich häufig aus Exophiala spec. zusammensetzen, die in ca. 98%* aller Trinkwasserinstallationen vorkommen. *http://publications.rwth-aachen.de/record/229525/files/4857.pdf
Der häufigste Grund warum Kunden unsere Hilfe suchen und in Anspruch nehmen war und ist der immer wieder auftretende, massive Befall der Wasserwege der Dentaleinheiten mit dunkel pigmentierten Biofilmen, welche sich häufig aus Exophiala spec. zusammensetzen, die in ca. 98% aller Trinkwasserinstallationen vorkommen.
Diese Biofilmmassen verstopfen Hand- und Winkelstücke und führen oft zum Stillstand der Dentaleinheit. Hohe Stillstands- und Reparatur/Biofilmremoving-Kosten führen zu weiteren “Wasserschmerzen”.
Im Zentrum der Problematik steht die das Wasser für die Instrumenten und den Becherfüller führende freie Fallstrecke des Zahnarztstuhls, welcher eine Sicherungseinrichtung im Sinne der Trinkwasserverordnung darstellt und gem. DIN EN 1717 Wasser der Flüssigkeitskategorie 5, welches nicht den mikrobiologischen Anforderungen der TrinkwV entspricht vor einem Rückfließen oder Rückdrücken in die Trinkwasserinstallation durch eine auch so genannte „freie Fallstrecke“ von min. 20mm zu hindern. Von diesem Behältnis aus wird das Wasser oft mittels einer Membranpumpe hin zu Instrumenten und Becherfüller transportiert.
Das Foto aus dem Inneren der Sicherungseinrichtung offenbart einen extensiven Bewuchs der Tankinnenwandungen oberhalb der Wasseroberfläche mit dunkel und weiss pigmentierten Biofilmen, welche abwärts in Richtung Wasserphase an der Luft-Wassergrenze eine deutliche Zunahme an Volumen in der Biofilmmatrix aufweisen.
Der Grau-weißlich auftretende Biofilm wird vermutlich durch Legionelle pneumophila dargestellt, wie die zu dieser Dentaleinheit gehörigen Laborbefunde vermuten lassen. Auffällig ist auch der dunkel pigmentierte Biofilm, vermutlich der ubiquitär auftretende Exophiala spec., ein Hefepilz, der unter geeigneten Bedingungen ein erhebliches Wachstum zeigen kann.
Solche Bedingungen sind üblicherweise in dentalen Behandlungseinheiten neben den freien Fallstrecken an verschiedenen Bereichen und Bauteilen des Medizinproduktes vorzufinden.
Beispielsweise auch am Becherfüllerauslass, an dem sich der Befall auch in der Weise zeigen kann, dass regelmäßig schwarze Biofilmfragmente in den Patientenbecher mit dem Wasserstrom gelangen.
Um dies zu klären, ist der Sachverhalt des Befalls der Stühle mit Exophiala spec. bzw. auch bakteriellem Biofilm zu beleuchten. Zwar ist die Literatur sich hierzu einig, dass eine humanpathogene Relevanz zumindest des Hefepilzes nicht gegeben ist, jedoch gehen von einem extensiven Befall der Wasserwege weitere Risiken aus. Eines davon ist die Kolonisierung der Biomasse mit anderen Spezies, beispielsweise (Myko-)Bakterien.
Das flächentechnisch und volumetrisch größte Wachstum der scharzen Hefen findet häufig in der Absauganlage der Zahnarztpraxis statt. Eine retrograde Infektion der Wasserwege der in den Stühlen integrierten Sicherungseinrichtungen gem. DIN EN 1717, also der normbedingt immer als offene Systeme gestaltete Wasserbehälter mit nicht kreisförmigen, ungehindertem Überlauf, findet durch mit Pilz- und Bakteriensporen belasteten Aerosolen statt. Die mal als Mischkammern, Wasserwerke, oder Wasserblöcke bezeichneten offenen Plastikbehälter können von mit Pilzsporen kontaminierten Aerosolen der Absauganlage über einen Aerosol-reflux fortwährend kreuz- und re-kontaminiert werden. Durch eine hohe Grundfeuchtigkeit in diesen Prozesswasser- und Absaugsystemen, sowie bedingt durch eine hohe Grundbelastung der Luft mit organischen Verbindungen, wird ein explosives Pilz- und Biofilmwachstum ermöglicht.
Insbesondere der Deckelspalt von Sicherungseinrichtungen mancher Dentaleinheiten der neueren Baureihen, welcher durch das Aufbringen des Deckels auf den Mischbehälter selbst entsteht bietet ein ideales Habitat für den Pilzrganismus. Hier erfolgt kaum Luftaustausch und die Feuchtigkeit in diesem Bereich ist höher bedingt durch Kondensation innerhalb des Mischbehälters und Kapillarwirkung des Spaltes auf Tröpfchen durch Spritzwasser, welches beim Einleiten des Trinkwassers in den Behälter entsteht.
Das hierbei erzeugte Spritzwasser benetzt auch alle Seitenwandungen des Mischbehälters, an denen so, bedingt durch die günstige Atmosphäre in diesem Bereich und die fehlende Möglichkeit der Reinigung und Desinfektion mit sporoziden Mitteln dessen filamentöses Wachstum ungehindert ermöglicht wird. Eine Reinigung, Desinfektion oder validierte Aufbereitung der Wasserwege gem. DIN EN ISO 17664 und dieser hier beschriebenen Flächen oberhalb der Wasser-Luft Grenze, ist durch Medizinproduktehersteller häufig nicht vorgesehen. Diese Problematik von kurzzeitig mit Spritzwasser benetzten Oberflächen lässt aufgrund des hohen Nährstoffgehaltes in der mit Aerosolen der Absauganlage durchmischten Umgebungsluft Mikroorganismen hervorragend gedeihen.
Eine unter dem Wasserreservoir von Sicherungseinrichtungen ipositionierte Membranpumpe vieler Behandlungseinheiten strahlt darüber hinaus bei Betrieb aufsteigende Wärme nach oben in das meist stagnierende Wasserreservoir ab, welches sich darüber hinaus weiter erhitzt. Die Membranpumpe selbst weist kein hygienisches Design auf und lässt sich nicht gem. DIN EN ISO 17664 hygienisch aufbereiten, hierzu wäre eine CIP-fähige Pumpe aus der Lebensmitteltechniker, totraumarm und aus Edelstahl konstruiert vermutlich deutlich besser geeignet. In anderen Dentaleinheitenmodellen besteht manchmal sogar eine direkte Verbindung von Wasserreservoir und Membranpumpe, so dass der Übertrag von Wärmeenergie in das stagnierende Wasser noch besser ermöglicht wird. Die Membranpumpen in Dentaleinheiten verfügen in vielen Fällen nicht über ein hygienisches Design, so dass bestimmte Bauteilbereich nicht mit Desinfektionsmitteln durchströmt werden können und hier Biofilmwachstum ungehindert weiter ermöglicht ist.
Dies ist grundsätzlich so gut wie allen Sicherungseinrichtungen Dentaleinheiten der Fall. Hier ist das Wachstum von Pilzen in der Sicherungseinrichtung einer weiteren Dentaleinheit abgebildet, welches sich im Bereich des Trinkwasserzulaufes des Wassersystems oberhalb der Wasseroberfläche gebildet hat und welches aus diesem Grund der Benetzung mit Desinfektionsmitteln konstruktionsbedingt nicht zugänglich ist. Erst das Zerlegen des Bauteils in Verbindung mit einer Reinigung kann hier die Biomasse entfernen. Jedoch wird es innerhalb kurzer Zeit zu einer mikrobiellen Neubesiedelung des Feuchtbiotops kommen.
Problemverständnis
Bestandsaufnahmen von freien Fallstrecken in Dentaleinheiten
Mischkammer
Die Sicherungseinrichtung einer Dentaleinheit ist bis unter den Deckel mit dunkel pigmentierten Biofilmen bewachsen. Das Problem wird durch Spritz- und Kondenswasser verstärkt, während Aerosole der Absauganlage in das offene und emfpindliche Wasserreservoir gelangen.
Mischkammer mit Spinnennest
Die Sicherungseinrichtung einer Dentaleinheit links oben im Bild wurde von einer Spinne als Nistplatz genutzt. Ein starker Bewuchs mit Exophiala spec. führt auch zu technischen Schäden.
Mischkammer mit rötlichem Biofilm
Am Stutzen des Trinkwasserzulaufes und weisslichem Biofilm auf der Wasseroberfläche (links im Bild). Dunkel pigmentierte Biofilme weit oberhalb der Wasseroberfläche gedeihen durch Spritzwasser- und Kondenswasserbefeuchtung. Das Wasser aus diesem Bauteil wird zu den Behandlungsinstrumenten gepumpt.
Mischkammer einer mit Wasserstoffperoxid als Wasserdesinfektionsmittel arbeitenden Dentaleinheit.
Biofilme unter- und oberhalb der Wasseroberfläche.
Mischkammer mit dunkel pigmentiertem Biofilm
Am Stutzen des Trinkwasserzulaufes und Desinfektionsmittelzulaufes Biofilm unter dem Deckel der Mischkammer und an den Wandungen, die nicht mit Desinfektionsmitteln benetzt werden können.
Biofilm an Schwimmerbauteil
Kotzekliger Biofilm auf einem Schwimmer einer Füllstandsmessanlage einer Mischkammer für das Behandlungswasser. Die besonders Raue Oberfläche des porösen Schwimmers ist für die Besiedlung mit Biofilm oberhalb der Wasseroberfläche optimal geeignet und nicht zu reinigen.
Pilze wachsen aus Wasserblock
Dunkel pigmentierte Pilze wachsen aus einer Wasserversorgungseinheit die in diesem Bereich Trinkwasser hin zu einer Sicherungseinrichtung einer Dentaleinheit führt. Eine Desinfektion in diesem Bereich ist nicht möglich, da H2O2 erst zu einem späteren Zeitpunkt hinzudosiert wird.
Spritzwasser in Mischkammer
Hier ist gut erkennbar, wie die Innenwandungen einer Mischkammer mit Spritzwasser benetzt werden können. Dies fördert Pilzwachstum oberhalb der Wasseroberfläche.
Sicherungseinrichtung
Mit heterogenen aquatischen Biofilmen massiv kolonisierte Oberflächen eines dentalen Behandlungswassersystems.
10. Kreuzkontamination der Wasserwege in Dentaleinheiten durch Aerosole aus Absauganlagen in Zahnarztstühlen
Für eine weitere, kontinuierliche Infektion des Mischbehälters mit Pilzsporen sorgt ein Teil der Absauganlage, welcher bei den meisten in Deutschland verbauten Dentaleinheiten direkt oder zumindest räumlich sehr nahe neben dem Mischbehälter der Sicherungseinrichtung positioniert und stark mit Pilzen belastet ist. Über Aerosole ist so eine Kontamination des Wasserbehälters und der Wasser führende Bauteile möglich.
Die Materialwahl von Polyethylenkunststoff und die unhygienische Formgebung für Mischbehälter verstärken die Problematik hierzu zusätzlich. Die Wasser/Luft Grenzfläche ist aufgrund ständig wechselnder Wasserfüllstandshöhen und Spritzwasser aus dem Trinkwasserzulauf besonders stark befallen und bereits von außerhalb des Tanks gut sichtbar wahrzunehmen.
Die poröse Oberfläche des Schwimmers des Füllstandsensors des Mischbehälters vieler dentaler Behandlungeinheiten bietet der Anlagerung von aquatischem Biofilm enorme Möglichkeiten, da Desinfektionsmittel in wirksamer Konzentration in diese hier vorliegenden Kavitäten nicht eindringen können, wodurch Bakterien, Mykobakterien und Pilze gegen eine Reinigungs- oder Desinfektionsmaßnahme wirksam geschützt sind.
Selbst bei dem jährlichen Behälteraustausch im Rahmen der Wartung bietet sich hier, falls überhaupt, nur eine kurzfristige und nicht nachhaltige Lösung des Problems, da eine unter dem Behälter liegende Membranpumpe, welche an ihrem Einbauort trotz einer bereits bestehenden Kontamination mit Pilzen oder bakteriellen Biofilmen verbleibt, jeden wieder neu eingebauten Behälter bereits zum Zeitpunkt dieses Einbaus infizieren muss. Aufgrund des Produktdesigns können nicht alle Bauteilbereiche von Desinfektionsmittel benetzt werden, so dass auch hier Bauteile mit Biofilm bewachsen sind, der nicht entfernt werden kann. In diesen Fällen wachsen die Biofilme von der Pumpe in den neuen Behälter hoch, während Aerosole der Absauganlage, Pilzsporen aus der Raumluft und im Trinkwasserzulauf den Behälter erneut kontaminieren.
Problemverständnis
Bestandsaufnahmen der Auswirkung von Kreuzkontaminationen der Wasser- und Abwasserwege in Dentaleinheiten
Kreuzkontamination durch defekte Absauganlage neben Trinkwasserenthärtungslage
Direkter Keimeintrag ins Trinkwassernetz
Pilzwachstum in Teilen und Schläuchen der Absauganlage
Schlauch für Absauganlage
Exophiala spec. in Mischbehälter
11. Insuffiziente Abwasserweg- und Speibeckendesinfektion entgegen der RKI Empfehlung mit quartären Ammoniumverbindungen in Zahnarztpraxen ermöglicht das Aufwachsen von Pilzen und Pseudomonas aeruginosa in Absauganlagen
Betreffend der Auswahl eines geeigneten Desinfektionsmittels für die Abwassersysteme und das Speibecken ist die RKI Empfehlung „Anforderungen der Hygiene an abwasserführende Systeme medizinischer Einrichtungen umzusetzen.
Durch die Vorgabe, hier chlorbasierte oder peroxidbasierte Mittel zu verwenden, ist gewährleistet, dass eine Wirksamkeit des verwendeten Mittels auch bei 60 sekündigem Kontakt mit Mikroorganismen, auch gegen Pilze, in der Weise vorliegt, dass die Biozide eine durch die Pilze verursachte Verstopfung in den Abwasserwegen bei korrekter Anwendung verhindern oder eine unnötige Kontamination der Wasserwege durch belastete Aerosole verhindert oder zumindest reduziert wird. Bereiche der Absauganlage, welche nicht durchströmt oder von einem Mittel benetzt werden (Totbereiche, Totwinkel, Totströmungen, Sprühschatten) können zumindest nicht wirksam einer Reinigung und Desinfektion unterliegen.
Ein Mangel in der Qualität der Reinigung und Desinfektion von Absaugwegen dentaler Behandlungseinheiten liegt jedenfalls auch immer in der mangelhaften und ungeeigneten Verwendungsweise der Mittel in der konkreten Anwendung zur Absauganlagendesinfektion. Schon Coleman et al. beschrieben deshalb eine neue Methode der Applikation von Bioziden in Absaugschläuchen von Dentaleinheiten. In einem persönlichen Gespräch mit Professor David Coleman sagte dieser schon 2011 aus, dass in der Anwendung „Absaugschlauchdesinfektion“ durch einfaches Durchsaugen der Mittel durch die Absaugschläuche keine ausreichende mechanische Wirkung beinhaltete, als auch keine ausreichende Kontaktzeit des Biozides (damals quartäre Ammoniumverbindung) mit den zu inaktivierenden Mikroorganismen.
Die der Aussage zugrunde liegende Publikation beinhaltet folgende relevante Aussage:
“As mentioned above, the hospital DCUs are disinfected twice daily by aspirating a disinfectant solution through the suction hoses, a process that takes approximately 1 min. This bacterial contamination of dental chair unit regular disinfection was evidently ineffective at controlling bacterial contamination in the DCU suction systems.” https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0195670104003998
In der Folge wurde eine neue Methode der Absaugschlauchdesinfektion entwickelt. Hierzu wurden die Schläuche mit den jeweiligen Mitteln geflutet, um eine ausreichende Kontaktzeit der langsamg wirkenden Wirkstoffgruppe mit den zu inaktivierenden Mikroorganismen zu ermöglichen.
Die von manchen Herstellern angeführten Wirksamkeitsnachweise, welche sich u.a. auf die Anwendung der Flächendesinfektion unter mechanischer Einwirkung eines Wischtuches beziehen, eignen sich vor dem Hintergrund der gelebten Praxis auch nur bedingt, um eine Wirksamkeit in der konkreten Applikation der Desinfektion von Schlauchinnenwandungen darzustellen, da hier schon die mechanische Komponente fehlt. Suspensionsversuche für den Wirksamkeitsnachweis sind ebenfalls nur bedingt hilfreich, da nur die von Mary O’donnel, David Coleman und Ronny Russell entwickelte „Flutungsmethode“ eine zu den Tests äquivalente Menge des betreffenden Biozids, sowie eine geeignete Kontaktzeit zwischen Mikroorganismen und Biozid bieten würde.
Allenfalls extrem schnell wirksame Biozide, wie vor Ort hergestellte, hypochlorige Säure, könnten hier eine Verbesserung der Situation ohne eine Prozessänderungen und Konstruktionsänderung der Medizinprodukte herbeiführen.
Fehler bei der Anwendung der Mittel für Abwasserwege
Ein weiteres liegt in der Prozessqualität der Reinigung und Desinfektion von Abwasserwegen der Praxis und Absaugwegen dentaler Behandlungseinheiten. Nämlich in der falschen Anwendungen der Mittel, denn selten erfolgt vor der Desinfektion der Leitungsinnenwandungen auch eine Reinigung der Oberflächen mit einem geeigneten Reiniger (Merke: Ohne Reinigung KEINE Desinfektion). Dies fordert schon der Stand der Technik in Verbindung mit einem umfassenden normativen Regelwerk, wenn proteinkontaminierter Oberflächen aufbereitet werden sollen. Alkalische Reiniger stellen hier die Grundlage für einen ersten Arbeitsschritt dar, der den zweiten Schritt der Desinfektion erst ermöglicht. Das Nachspülen mit Trinkwasser zur Entfernung dieser aggressiven Chemikalien wird häufig aus Zeitgründen unterlassen, was zu kostspieligen und zeitaufwändigen Schäden an den neuralgischen Absaugsystemen der Praxis, insbesondere den Absaugschläuchen der Praxis führt (es tropft), was zu erheblichen Ausfallzeiten und Umsatzeinbußen im zahnmedizinischen Tagesgeschäft führen kann.
Unabhängig von Anwendungsfehlern durch das Personal ist es jedoch immer auch eine mangelhafte und ungeeignete Verwendungsweise der jeweiligen Mittel in der konkreten Anwendung zur Absauganlagendesinfektion mitursächlich. Kurz: Die Anwendungsmethode, hier das Durchsaugen eines Desinfektionsmittels durch ein Schlauchsystem, passt nicht zur Wirkungskinetik eines jeden Desinfektionsmittels. Manche Wirkstoffe sind in ihrer Wirkweise hierfür einfach zu langsam und weisen gegenüber bestimmten Spezies deshalb Wirkungslücken auf.
Ein überzeugendes Lösungssystem der oben beschriebenen Problematik schlechter Hygieneprozesse für Abwassersysteme in medizinischen Einrichtungen bietet die DENTAL.SHOP GmbH aus Münster mit ihren QM-Systemen und Bausteinen für innovative Hygieneprozesse an.
Für den Betrieb zahnärztlicher Behandlungseinheiten bzw. Medizinprodukte gem. dem Stand der Technik ist die Verwendung von gem. DIN EN ISO 19458 zum Zeitpunkt der Probenahme inaktivierbaren Desinfektionsmitteln essenziel.
Eine korrekte mikrobiologische Probennahme und Auswertung der Wasserproben aus einer Dentaleinheit im Einklang mit der DIN EN ISO 19458 ist unter dem Einsatz von Natriumthiosulfat nicht möglich, wenn stuhlinterne Desinfektionsmittelanlagen mit Wasserstoffperoxid dem in Deutschland marktüblichen Desinfektionsmittel für Prozesswasser der Behandlungseinheiten desinfizieren. Hierbei liegt die Konzentration von permanent dem Behandlungswasser zugeführten H2O2 häufig bei 150 – 200mg/l. Wird eine Wasserprobe durch den Probennehmer eines Labores entnommen besteht durch die lange Kontaktzeit auf dem Transportweg der Probe auf dem Weg in das Labor die Möglichkeit die Keimkonzentration in der Wasserprobe um bis zu zwei log-Stufen zu reduzieren. Ein solche Vorgehen erzeugt ein falsch-negatives Laborergebnis und entspricht nicht dem Stand der Technik beim Betrieb von Dentaleinheiten im Zusammenhang mit der Medizinproduktebetreiberverordnung. Die Beweislastumkehr lässt sich mit auf diese Weise gewonnenen Prüfergebnissen zur Dokumentation der Sicherheit des Medizinproduktes nicht darstellen. Trinkwasser- und sonstige beauftragte Labore dürfen auf der Dokumentation der Prüfergebnisse die Einhaltung der DIN EN ISO 19458 bei der Probennahme an den Dentaleinheiten nicht ausweisen.
13. Explosionsgefährdete, dünnwandige PET Bottle Systeme oder nicht gem. DIN EN ISO 17664 hygienisch aufzubereitende Bottle Systeme
Ausgangspunkt: Seit 1988 dürfen Dentaleinheiten ohne eine sogenannte Sicherungseinrichtung nicht mehr direkt mit der Trinkwasserinstallation verbunden sein. Betrieb dieser vornehmlich älteren Modelle entgegen der Vorgaben der Trinkwasserverordnung, die in diesem Fall durch die DIN EN 1717 umgesetzt werden, ist damit verboten.
Um dieses Problem bei (älteren) Dentaleinheiten zu lösen, wurden in der Vergangenheit Dentaleinheiten, z.B. wie die Siemens M1 oder KaVo 1042 Einheiten, deshalb oft mit Bottle-Systemen nachgerüstet. Kunststoffflaschen, die mit Kompressorluft beaufschlagt werden, um hiermit das Wasser hin zu den Instrumenten und Becherfüllern zu drücken, um hiermit die Mundspülung und Bohrerkühlung zu leisten.
Die meisten dieser Medizinprodukte bestehen aus dünnwandigen PET-Flaschen, die Einwegwasserflaschen stark ähneln. Andere Produkte bestehen aus dickwandigen, an den Schweißnähten zum Aufreißen neigenden HDPE-Behältern.
Den meisten Produkten haben schlecht und unhygienisch konstruierte Innen- und Außengewinde zu eigen und die nicht gem. DIN EN ISO 17664 zu reinigenden und zu desinfizierenden Wasserflaschen die mit ihrem unhygienischen Design Mikroorganismen eine optimale Vermehrungsgrundlage bieten.
Dünnwandige PET basierte „Bottle Systeme“ neigten im Markt bisher immer wieder zu Explosionen, was in einem bekannt gewordenen Fall zu einem Knalltrauma des Gehörs bei einer Mitarbeiterin einer KFO Praxis führte.
Die chemische induzierte Materialermüdung des PET-Materials durch den vom Hersteller vorgeschriebenen Desinfektionsmitteleinsatz mit 1-2%igem Natriumhypochlorit in Form einer Standdesinfektion führte in Verbindung mit dem hohen Drehmoment, welches beim Eindrehen des Druckflaschensystems in die Innengewindeaufnahme an den Dentaleinheiten entsteht, das extrem dünnwandige Material an seine Belastungsgrenze. Zudem sind die dünnwandigen Plastikflaschen einer dauerhaften druckluftbedingten Be- und Entlastung beim Anschließen, Betreiben und Entfernen nicht gewachsen. Die wie oben beschrieben verursachte mechanische Instabilität ist hier beständiges Risiko für die Schädigung des Gehörs im Explosionsfall.
Eine zeitliche Begrenzung der Lebensdauer solcher PET Systeme ist zur Beherrschung des hier vorliegenden Risikos nur sehr bedingt geeignet und von den betreffenden Medizinproduktebetreibern zum Schutz der Patienten, Mitarbeiter und der eigenen Gesundheit und Unternehmung abzulehnen.
Problemverständnis
Probleme der Hygiene und Betriebssicherheit mit Bottle-Systemen der ersten Generation
Bottle-Systeme sind schwer aufbereitbar
un-hygienic design bei Bottlesystemen Grate am Aussengewinde und der dünne Flaschenhals führen zu einer schlechten Reinigungsfähigkeit des Medizinproduktes.
Bottle-Systeme sind schwer aufbereitbar
un-hygienic design bei Bottlesystemen Derartige Innengewinde und Hinterschneidungen sind unmöglich gem. DIN EN 17664 zu reinigen oder zu desinfizieren.
Bottle-Systeme sind schwer aufbereitbar
Kontamination in einem nicht gem. DIN EN ISO 17664 zu reinigenden Bottle System.
Bottle-Systeme sind schwer aufbereitbar
un-hygienic design bei Bottlesystemen Grate am Aussengewinde und der dünne Flaschenhals führen zu einer schlechten Reinigungsfähigkeit des Medizinproduktes und sichtbarer Anlagerung von Biofilmen im Medizinprodukt.
Bottle-Systeme sind schwer aufbereitbar
Kreativer Einsatz von gläsernen Mineralwasserflaschen Ein dem deutschen Pfandsystem wieder zuführbares Bottle System, welches durch Flaschenwaschanlagen der Getränkeindustrie jedoch hygienisch für den sicheren Wiedereinsatz aufbereitet werden kann.
Bottle-Systeme sind schwer aufbereitbar
Körperverletzung durch Medizinprodukt Explodiertes, dünnwandiges PET-Flaschenprodukt führte zu Knalltrauma des Gehörs bei ZFA.
Bottle-Systeme sind schwer aufbereitbar
Kreativer Einsatz von Haushaltsprodukten in der Zahnmedizin Fragwürdige Lieferantenauswahl für geringere Medizinproduktesicherheit nach eingehender Beratung.
Zusammenfassung
Hygieneprobleme in Zahnarztpraxen und Zahnkliniken
“Gerade hast Du Deine 13 wichtigsten Hygieneherausforderungen im Bereich Trinkwasser, Abwasser, Prozesswasser und Medizinprodukte verstanden.
Deine Lösung soll einfach und sicher sein.
Nach dem SAFEDENTAL System erarbeiten wir gemeinsam Deine nachhaltige und erfolgreiche Problemlösung.”
Jan Papenbrock
Geschäftsführer + Co-Gründer BLUE SAFETY GmbH
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